ESTENOSIS ESOFAGICA POR CAUSTICOS PDF

El tiempo promedio de seguimiento para este grupo fue de 12 meses. Finalmente el tercer grupo, de un total de 24 pacientes, se considerу buena respuesta en 20 En 3 pacientes Encontramos fracaso en un paciente 4. En general, si unimos los tres grupos se encontrу que de los 58 pacientes que ingresaron a nuestro estudio, se obtuvo buena respuesta en el tratamiento con DE en 42 pacientes

Author:Vinris Doulmaran
Country:Yemen
Language:English (Spanish)
Genre:Photos
Published (Last):13 April 2009
Pages:130
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El tiempo promedio de seguimiento para este grupo fue de 12 meses. Finalmente el tercer grupo, de un total de 24 pacientes, se considerу buena respuesta en 20 En 3 pacientes Encontramos fracaso en un paciente 4.

En general, si unimos los tres grupos se encontrу que de los 58 pacientes que ingresaron a nuestro estudio, se obtuvo buena respuesta en el tratamiento con DE en 42 pacientes La tasa de complicaciones por paciente tratado fue de DISCUSIУN Las causas de EE en los niсos, fueron divididas en tres grupos, el grupo 1 representado por aquellas producidas por agentes corrosivos, el grupo 2 las ocasionadas por RGE y el grupo 3 que incluye otra miscelбnea de causas, dicha agrupaciуn se relaciona con las causas mбs importantes de EE encontrado en nuestro estudio y en los reportes de la literatura 14, Identificamos como primera causa de EE la ocurrida secundariamente a la ingesta de agentes corrosivos.

El estudio realizado por De La Rionda 13 menciona como causa principal de EE en niсos a la ingesta de cбusticos, los mismos resultados fueron obtenidos por Hulya Z.

Como tambiйn el estudio longitudinal realizado en poblaciуn adulta por SL Broor 15 entre los aсos y quiйn reporta como causa principal de EE la posterior a ingesta de corrosivos, seguida por RGE. La ingestiуn de cбusticos en niсos, se produce de manera accidental, sobre todo en niсos pequeсos pues tienen acceso a limpiadores potentes de uso hogareсo que llama su atenciуn por estar muchas veces almacenadas en recipientes de comidas y bebidas, mientras que en los adultos generalmente guarda relaciуn con intentos suicidas.

A pesar de ello en nuestra casuнstica contamos con dos pacientes adolescentes que ingirieron los cбusticos con ideas suicidas. El grado de injuria del tracto gastrointestinal depende del tipo de agente, la cantidad ingerida, su concentraciуn, su estado fнsico y de la duraciуn de la exposiciуn Cuando se produce la ingesta de alcalis, estas llegan generalmente a ser deglutidos antes de que se produzcan reflejos protectores, debido a que con frecuencia son soluciones insнpidas e inodoras, mientras que en las soluciones бcidas habitualmente son interrumpidas por el olor penetrante del agente o por irritaciуn de la orofaringe, ademбs del dolor inmediato posterior a la ingesta.

La diferencia primaria entre la injuria alcalina y бcida es la rбpida penetraciуn de los tejidos que ocurre en el caso de los бlcalis 17 ; estos tienen ademбs una potente acciуn solvente sobre la capa lipoproteica, produciendo una necrosis de licuefacciуn con intensa inflamaciуn y saponificaciуn de las membranas mucosas, submucosas y muscular del esуfago y el estуmago, por lo que los бlcalis lesionan a los tejidos por penetraciуn en ellos. Se produce ademбs trombosis de los vasos adyacentes, contribuyendo a la formaciуn de necrosis Los agentes бcidos producen necrosis por coagulaciуn que ocasiona una escara protectora firme que demora la injuria y limita la penetraciуn 26 por lo que la lesiуn es generalmente por extensiуn.

En relaciуn a la cantidad ingerida del agente los niсos toman por lo general cantidades menores que los adultos, pues los primeros ingieren de manera accidental, lo que muchas veces estб reflejado en la severidad de la lesiуn.

Se describen reportes que los agentes corrosivos en estado lнquido causan mayor lesiуn que en polvo y sуlido, pues el lнquido es mas fбcilmente deglutido, ocasionando quemaduras en el esуfago, mientras que el polvo y sуlido queda por lo general en la boca, causando quemaduras orofarнngeas. El daсo producido al esуfago por los agentes corrosivos puede ser dividido en tres fases 27,28 1.

Actualmente esta es la fase en que se recomienda iniciar con las dilataciones esofбgicas para evitar la estenosis aunque para algunos el tejido continъa siendo muy friable aumentando el riesgo de perforaciуn durante el procedimiento.

Diversos factores estбn involucrados en la EE post ingesta de agentes corrosivos, son ellas la excesiva formaciуn de tejido de granulaciуn, la adhesiуn entre las бreas ulceradas, retracciуn del tejido fibroso formado y destrucciуn de los cuerpos mientйricos por parte del agente En nuestro estudio encontramos como segunda causa de EE aquellas secundarias a esofagitis por RGE aunque en la publicaciуn de De la Rionda realizado en poblaciуn infantil, no tuvo pacientes con EE secundaria a esta causa.

El estudio retrospectivo de Mahendra D. La estenosis se produce por la inflamaciуn transmural del esуfago secundaria al RGE, condicionado por diversos factores 30 , entre ellos : - La pйrdida o alteraciуn de la capacidad motora del esуfago distal, pues en estos pacientes se produce un barrido esofбgico lento dado por ondas peristбlticas en la mitad superior del esуfago y ondas no propulsivas en la mitad distal, mбs frecuente en el reflujo nocturno, pues el paciente no deglute y estб en posiciуn supina, lo que favorece aъn mбs la permanencia del material refluido, con la mucosa del esуfago distal; ademбs esto provoca algunas veces ъlcera pйptica que al cicatrizar conlleva a estenosis del segmento afectado.

Aquellos pacientes con vaciamiento gбstrico retardado tendrбn un riesgo mayor de presentar RGE, con exposiciуn prolongada al бcido gбstrico, pudiendo desarrollar una injuria esofбgica severa En nuestro estudio la tercera causa de EE es la post-quirъrgica con un porcentaje de El estudio de De la Rionda reporta las causas post- quirъrgicas en segundo lugar, donde en mбs de la mitad de los casos son estenosis por esofagocoloplastнa que se realiza a pacientes con EE secundaria a la ingestiуn de causticos.

El estudio de Tam PK 31 realizado en 33 niсos, incluyу 13 pacientes con EE luego de la correcciуn de la atresia esofбgica primaria y otros 13 con estenosis luego de esуfagocoloplastнa, quienes fueron sometidos a dilataciones esofбgicas obteniendose una buena respuesta.

La cuarta causa en nuestro estudio es secundaria a EE post-escleroterapia de vбrices esofбgicas en niсos con Hipertensiуn portal, con En el estudio de De la Rionda reportan a la EE post-escleroterapia como la tercera causa con 6.

Recalcamos que en el grupo de pacientes con EE post-escleroterapia la resoluciуn del problema se realiza sin mayor dificultad, siendo el procedimiento en sн, poco complicado. La quinta causa de EE en nuestro estudio fue secundaria a la presencia de cuerpos extraсos Pila de reloj - baterнa alcalina y por maniobras de extracciуn de otros elementos como monedas, con un porcentaje de 8. Las madres acudieron con sus niсos por que estos presentaban sнntomas relacionados con disfagia o en otros casos refiriendo sнndrome obstructivo bronquial agudo, realizбndoseles endoscopнa e identificбndose el cuerpo extraсo Pila en tres de ellos, mientras que dos pacientes acudieron con historia de habйrseles extraнdo monedas.

No se pudo determinar el tiempo de permanencia de la baterнa alcalina en el esуfago debнdo a la edad de los pacientes, en algunos existiу dificultad al momento de retirar la pila, teniendo que realizar manipulaciуn excesiva de la zona contribuyendo aъn mбs a la reacciуn inflamatoria per se ocasionada por dicho elemento. Los cuerpos extraсos en tubo digestivo representan un problema comъn que deben enfrentar tanto los gastroenterуlogos como los cirujanos.

El manejo de estos pacientes ha cambiado notablemente con el advenimiento de la endoscopнa, puйs los endoscopios flexibles permiten la recuperaciуn de objetos que antes solo eran accesibles con la intervenciуn quirъrgica. El esуfago representa el sitio mбs comъn de obstrucciуn aguda ES importante hacer menciуn especial a la ingesta de pequeсas baterias alcalinas existentes en equipos electrуnicos, puйs los niсos muy pequeсos estбn especialmente atraidos por estos objetos delgados y redondos.

Se han descrito perforaciones esofбgicas e intestinales fatales, debido a los efectos corrosivos locales e inmediatos de estas baterнas, cuya ingestiуn no causa sнntomas de obstrucciуn aguda por el tamaсo del objeto, el cual queda adherido a las paredes del esуfago, ejerciendo su efecto corrosivo Finalmente tuvimos un paciente 1.

En relaciуn a la localizaciуn de la EE por grupos, tuvimos en el grupo de EE por agentes corrosivos, localizaciуn variable, presentбndose mбs frecuentemente en el tercio medio, seguido por el tercio superior y finalmente en el tercio inferior, tuvimos dos pacientes que presentaron doble estenosis en tercios superior y medio. En el estudio de De la Rionda 13 y Hulya Z 14 encuentran como localizaciуn mбs frecuente el tercio superior para las EE debido a agente corrosivo, mientras que Nos P.

Segъn la literatura revisada, la EE tiende a producirse donde se deposita el agente pudiendo estar a nivel del arco aуrtico, de la bifurcaciуn de la trбquea y en el esfнnter esofбgico inferior 34, La localizaciуn mбs frecuente para el grupo post-RGE fue el tercio inferior del esуfago, luego el tercio medio, hallazgos que coinciden con la literatura revisada, donde se menciona que esta localizaciуn guarda relaciуn con la contiguidad entre el tercio inferior del esуfago y el contenido gбstrico 27,30, En relaciуn al grupo 3, la localizaciуn de la EE post-quirъrgica depende de la ubicaciуn de la anastomosis; en nuestro estudio fue mбs frecuente en el tercio inferior, luego el tercio superior, similar al estudio de Pang-Chi Chen En algunos pacientes que han sido operados de atresia esofбgica se encuentran grados significativos de RGE, factor de riesgo adicional para desarrollar EE, reflujo cuya fisiopatologнa no estб muy clara aъn parece guardar relaciуn con manipulaciуn quirъrgica del esуfago que ocasionarнa lesiуn vagal o producto de la anastomosis se origina un braquiesуfago.

La localizaciуn de la EE por cuerpo extraсo fue tanto en el tercio superior como en el tercio medio, que son lugares donde permanecнan alojados dichos elementos, ejerciendo su efecto corrosivo.

En el grupo de las EE post-escleroterapia y carcinoma invasivo de estуmago se presentу como ъnica localizaciуn el tercio inferior, iguales hallazgos se reportan en otros trabajos 13, La localizaciуn de las vбrices esofбgicas estб relacionada con la distribuciуn anatуmica de los paquetes venosos los cuales provienen de un plexo submucoso del tercio inferior bastante desarrollada, lugar donde se realiza la escleroterapia y donde luego se produce la estenosis, como observaciуn notamos que los pacientes que hicieron EE post-escleroterapia fueron los que tuvieron que recibir tratamiento de urgencia por sangrado agudo en donde no hay un control preciso de la cantidad de sustancia que se inyecta.

En relaciуn a la variedad de la EE Anular, tubular y mъltiple encontramos que existнa diferencia entre los grupos, pues la EE secundaria a agentes corrosivos, presentу las tres variedades, mientras que los otros dos grupos presentaron un patrуn que fue bбsicamente anular.

En el estudio de Hulya 14 la variedad se presentу segъn su longitud de la siguiente forma a cm b cm c cm y d 15 o mбs, presentando las EE por corrosivos como longitud mбs frecuente cm. Los estudios revisados encuentran que el tipo de EE que se produce luego de la ingesta del agente corrosivo es por lo general tortuosa, larga y excйntrica, lo que dificulta las dilataciones; mientras que la producida por RGE es por lo general corta y anular 10,13,14, Finalmente en los niсos integrantes del grupo 3 ocurriу los tres grados de disfagia con predominio de grado II.

El grado de disfagia es utilizado por los estudios revisados 10,15 para el seguimiento de los pacientes, observбndose que no hay una relaciуn entre la disfagia al inicio del tratamiento con el nъmero de dilataciones que necesitarб el paciente, ni como factor de predicciуn para obtener una respuesta favorable al tratamiento. El diбmetro de la luz esofбgica lo establecimos durante la primera endoscopнa, lo que nos permitiу escoger el calibre del primer dilatador, elecciуn que estuvo tambiйn relacionada con la resistencia que ofrecнa la estenosis a dicho pasaje.

Mahendra 11 utilizу en neonatos como calibre inicial entre mm, mientras que en infantes entre mm. Para la edad pediбtrica no existen estudios que graduen la severidad de la estenosis, mientras que para la poblaciуn adulta existen los criterios de Bennett basados en la extensiуn y profundidad que fueron utilizados en el trabajo de Contardo Asн mismo ningъn estudio realizado en niсos menciona el diбmetro de la luz del esуfago que se debe alcanzar para considerar уptima la dilataciуn.

En nuestra experiencia utilizamos bujнas con calibres desde 5 a 15 mm, el calibre final de dilataciуn que esperбbamos alcanzar era el que permita un pasaje fбcil de la bujнa y eliminar el sнntoma de disfagia, comprobamos que cuando el niсo permanece con una luz esofбgica mayor de 9 mm la disfagia no existнa. Igualmente los criterios de severidad de la EE no han sido evaluadas en niсos y en adultos no son uniformes, existiendo los de Wesdorp que considera EE severa cuando la luz esofбgica tiene un diбmetro menor de 11mm, el criterio de Lanza cuando la estenosis no permite el paso del endoscopio y el criterio de Patterson cuando el diбmetro de la luz esofбgica es menor de 13 mm.

En la tabla 6 se muestra los valores mбs altos de la media aritmйtica, rango de dilataciones y nъmero total de DE para el grupo 1, resultados similares reportados en la literatura 10,14, Dentro de este grupo se presentaron las tres variedades de EE requiriendo un nъmero menor de dilataciones la variedad anular, mientras que las tubulares y las dobles mбs, estos valores se deben a que la EE secundaria a la ingesta de agentes corrosivos son tortuosas, largas y excйntricas 13, Debemos tener en cuenta que en el proceso de cicatrizaciуn se deposita colбgeno en la zona de la injuria lo que desarrolla un tejido fibrуtico de mбs difнcil respuesta al tratamiento dilatador Tambiйn se mencionan otros factores como adhesiуn entre las бreas afectadas y destrucciуn de los plexos mientйricos 8,9, En los grupos 2 y 3 los valores encontrados tuvieron cierta similitud entre sн y menores en relaciуn al grupo 1, mencionando que en los primeros la variedad anular fue ampliamente predominante, lo que guarda relaciуn con el nъmero de dilataciones necesarias para lograr una respuesta favorable.

La EE por RGE es frecuente sobre todo en adultos, pero tanto en ellos como en niсos son de fбcil manejo por las caracterнsticas ya seсaladas, pero es importante considerar el tratamiento integral que incluye medidas posturales antirreflujo, medicamentos como la domperidona, cisaprida y bloqueadores H2 para asн obtener una respuesta satisfactoria en el paciente.

Concluimos que el nъmero de DE tiene una relaciуn directa con la causa de la EE siendo la causada poor agentes corrosivos las que requieren un mayor nъmero de dilataciones para lograr obtener una buena respuesta, mientras que la EE por RGE, post- escleroterapia y las otras mencionadas requieren un nъmero menor para obtener una evoluciуn satisfactoria en los niсos. En relaciуn al Adenocarcinoma de estуmago en niсos, cabe mencionar que su incidencia es muy baja.

Este tipo de diagnуstico involucra un mal pronуstico del paciente, puйs la tasa de sobrevida no ha tenido una mejorнa sustancial a pesar de la aplicaciуn de modernas tйcnicas quirъrgicas, de radioterapia y quimioterapia Ante lo sombrнo de la historia natural de la enfermedad, la gran mayorнa de los pacientes necesitarбn en algъn momento las DE como tratamiento paliativo, dirigido unicamente a aliviar el sнntoma de la disfagia, para brindar una mejor calidad de vida. En la tabla 7 se muestra la respuesta global al tratamiento, donde en el De los siete pacientes en los que consideramos fracaso terapйutico, seis pertenecнan al grupo de agentes corrosivos en los que despuйs de varios intentos de DE no se pudo pasar la guнa metбlica o presentу alguna complicaciуn y uno perteneciente a EE post- quirъrgica en el que ocurriу perforaciуn.

Se colocу protesis esofбgica Wilson Cook en dos pacientes sin complicaciones. Broor 15 encuentra que la tasa de recurrencia es mayor en los primeros seis meses de iniciado el tratamiento dilatador, haciйndose comparativa y menor a los 12 y 36 meses, mencionando tambiйn que dicha tasa es mayor en EE secundaria agente corrosivo con 0.

Otros refieren que el tratamiento quirъrgico debe estar como posibilidad luego de meses de tratamiento dilatador con disfagia no aliviada. Creemos que individualizar el tratamiento es lo mбs acertado, lo que nos permite tomar la decisiуn mбs apropiada en cada paciente; teniendo tambiйn importancia la experiencia del mйdico que realiza las dilataciones. En siete pacientes de EE por ingesta de corrosivos se utilizу triamcinolona en inyecciуn intralesional con el objetivo de disminuir la respuesta inflamatoria y por la tanto la fibrosis intramural, no observamos en estos pacientes diferencias en cuanto a la evoluciуn, como si fuй observada por otros autores 38, Tuvimos seis pacientes en los que se presentaron complicaciones, cinco de ellos pertenecientes a EE por agentes corrosivos, dos con perforaciуn gбstrica, uno con neumomediastino, uno presentу formaciуn de pseudodivertнculo, los que evolucionaron satisfactoriamente con tratamiento conservador; y otro presentу fнstula traqueoesofбgica que requiriу tratamiento quirъrgico.

El otro paciente con EE post-quirъrgica Atresia esofбgica presentу perforaciуn duodenal el que posteriormente falleciу. La tasa de complicaciones fue de Recomiendan ademбs el uso de fluoroscopнa para las dilataciones en aquellos pacientes con alto riesgo con la finalidad de disminuir el riesgo de perforaciуn. Finalmente, una de las ъltimas tйcnicas de dilataciуn que estб siendo utilizada es la dilataciуn con balуn neumбtico o hidrostбtico guiada por endoscopнa; que ejerce una fuerza solo radial sobre la estenosis y desde el punto de vista mecбnico tiene menor fuerza de cizallamiento que las bujнas que ejercen una fuerza de tipo longitudinal y radial sobre la EE, lo que hace que el primero sea mбs seguro para prevenir las perforaciones 31,44 , aunque parecen ser menos efectivos que las bujнas especialmente en EE por cбusticos 45, Se reportan casos de dilataciones esofбgicas con balуn de dilataciуn en abordaje por vнa retrуgrada a partir de la gastrostomнa 47 En aquellos casos en los que el manejo con DE de las EE no es posible, nos queda la alternativa quirъrgica para el que existen diferentes esquemas como la interposiciуn de segmentos de ileon o colon o el tubo gбstrico, con buenos resultados en diferentes reportes 48, Se ha observado desarrollo de carcinoma escamoso en pacientes con ingesta de caъsticos en mayor proporciуn que la poblaciуn general, siendo el perнodo de latencia muy largo, por lo que deben ser sometidos a seguimiento endoscуpico en forma periуdica

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Estenosis esofágica

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